Тактическая медицина

Последовательность планирования

Процесс создания тактических планов подразделяется на ряд этапов:

1. Формулировка целей. Это этап помогает определить методики планирования, а также критерии для утверждения плановых решений и последующего контроля за их выполнением. Система тактических целей подчинена стратегии, а также внешним и внутренним возможностям и ограничениям.

2. Аналитическая работа. На этом этапе описывается текущая ситуация и формулируется желаемый конечный результат с учетом условий планируемого временного отрезка. Рассматриваются сведения, характеризующие потенциал организации, включая производственные мощности, численность кадров, наличие запасов материальных ресурсов, а также анализируются внешние возможности и риски.

3. Разработка сценариев. Определяются потребности ресурсов и основных средств, формируются несколько путей достижения целей и для каждого моделируется сценарий с целью анализа их эффективности.

4. Согласование плана. Предусматривает проведение оптимизирующих расчетов для выбора наилучшего варианта развития. Итоговый документ утверждается руководством.

Когда человека признают умершим?

Нередко бывает, что все усилия по спасению жизни оказываются напрасными. В какой момент мы начинаем это понимать? Реанимационные мероприятия теряют свой смысл, если:

1. Исчезают всякие признаки жизни, но появляются симптомы смерти мозга;
2. Спустя полчаса от начала СЛР не появляется даже редуцированный кровоток.

Однако хочется подчеркнуть, что срок проведения реанимационных мероприятий зависит еще от ряда факторов:

• Причины, повлекшей скоропостижную смерть;
• Продолжительности полной остановки дыхания и кровообращения;
• Эффективности усилий по спасению человека.

Считается, что показаниями к СЛР служит любое терминальное состояние не зависимо от причины его возникновения, поэтому получается, что противопоказаний реанимационные мероприятия в принципе не имеют. В общем-то, это так, но существуют некоторые нюансы, которые в какой-то степени можно считать противопоказаниями:

1. Политравмы, полученные, например, в ДТП, могут сопровождаться переломом ребер, грудины, разрывом легких. Разумеется, реанимация в подобных случаях должна проводиться специалистом высокого класса, сумеющим одним взглядом распаознать серьезные нарушения, которые можно отнести к противопоказаниям;
2. Заболевания, когда СЛР не производится в силу нецелесообразности. Это касается онкобольных в терминальной стадии опухоли, пациентов, перенесших тяжелый инсульт (кровоизлияние в ствол, крупная полушарная гематома), имеющих тяжелые нарушения функций органов и систем, или больных, уже находящихся в «вегетативном состоянии».

Методики тактического планирования

Планирование проводится с применением различных подходов, необходимых для определения плановых значений. Среди них:

• Расчетно-аналитический. Этот метод применяют, когда отсутствуют финансово-экономические нормативы, а взаимосвязь между показателями может быть установлена не прямо, а косвенно — на основе изучения их динамики за ряд периодов.
• Экспериментальный. Предполагает определение норм, нормативов и моделей планов на базе проведения опытов и экспериментов.
• Отчетно-статистический. Заключается в том, что нормы устанавливаются на основе отчетных или статистических данных за прошедший период. Основой таких норм обычно служат сложившиеся за отчетный период средние фактические затраты.

При тактическом планировании чаще всего эти методы применяются в комплексе, дополняя друг друга.

Принципы тактического планирования

Эффективное тактическое планирование базируется на следующих принципах:

• Принцип единства. Промышленное предприятие — это единый организм, все структурные элементы которого должны развиваться в одном направлении. Поэтому задачи каждого отдела и подразделения должны соотноситься с целями всей организации.
• Принцип участия. Процесс планирования должен носить коллективных характер и предусматривать привлечение работников, для которых он предназначен.
• Принцип непрерывности. Деятельность по планированию на производственном предприятии должна носить характер постоянной.
• Принцип гибкости. Поскольку внешние и внутренние обстоятельства изменчивы, требуется вносить корректировки и уточнения с учетом этих изменений.
• Принцип точности. В процессе разработки необходимо стремиться к максимально возможной в сложившихся обстоятельствах детализации и конкретизации планов.

Жёлтая зона

Желтая зона – это пространство за неким укрытием в непосредственной близости от красной зоны. Там есть риски, но относительно безопасно. То есть противник не видит вас непосредственно. Не может вести прицельный огонь.

Это могут быть:

• глубокие окопы, траншеи;
• толстые стены полуразрушенных и целых зданий;
• дома, погреба, подвалы;
• удачный рельеф местности (склон за холмом, овраг).

После того, как раненый оказывается в желтой зоне, включается СТОРОННЯЯ медицинская помощь.

Первым делом, если есть явная тяжелая рана, кровотечение, стараются его остановить. Если это конечность: накладывают турникет, жгут. Если раненый умудрился наложить его себе до эвакуации, ещё в красной зоне, то проверяют эффективность. Возможно, затягивают сильнее, или перенакладывают (накладывают второй жгут выше, по ситуации, в зависимости от тяжести раны).

Если поражены другие участки – срезают фрагменты одежды, проводят тампонаду ранений при помощи перевязочных пакетов с гемостатиком. Если таких навыков нет, то просто пытаются остановить кровь давлением. Прижимают ИПП к ране, фиксируют повязкой. Стараются, как можно скорее обеспечить встречу раненного с квалифицированным фельдшером, медиком.

После остановки явного кровотечения, нужно убедиться, что других ранений нет. Санитар (или боец, выполняющий его функции) общупывает раненого товарища двумя ладонями (тут не до пошлых шуточек, всё серьёзно). Прямо проходится по всем местам, периодически осматривая свои руки на предмет крови. Лучше это делать в медицинских перчатках, но как придётся. Если находят другие раны, занимаются остановкой кровотечения.

Никаких сложных медицинских процедур в жёлтой зоне не проводится. Задача остановить кровь. Если накладывались жгуты – написать на лбу время. Стабилизировать трёхсотого. Возможно, уколоть обезболивающее. Далее следует эвакуация из жёлтой зоны в зелёную.

Возобновление спонтанной сердечной деятельности – признак вдохновляющий

Основы следующего этапа реанимации (искусственное поддеожание кровообращения) можно представит как двухступенчатый процесс:

• Приемы, составляющие первую срочность. Это – закрытый массаж сердца;
• Первичная интенсивная терапия, предусматривающая введение лекарственных средств, которые стимулируют работу сердца. Как правило, это внутривенная, внутритрахеальная, внутрисердечная инъекция адреналина (с атропином), которая может повторяться, если в ходе проведения реанимационных мероприятий в этом возникает необходимость (в сумме допустимо введение 5-6 мл препарата).

Такой реанимационный прием, как дефибрилляция сердца, проводится тоже медицинским работником, прибывшим на вызов. Показаниями к нему являются состояния, вызванные фибрилляцией желудочков (поражение электротоком, утопление, ишемическая болезнь сердца и др.). Однако обычные люди доступа к дефибриллятору не имеют, поэтому рассматривать реанимацию с этой точки зрения нецелесообразно.

проведение дефибрилляции сердца

Самым доступным, простым и одновременно эффективным приемом экстренного восстановления кровообращения считается непрямой массаж сердца. Его по протоколу следует начинать немедленно, как только будет зафиксирован факт острого прекращения кровообращения вне зависимости от причин и механизма его возникновения (если это не политравма с переломом ребер и разрывом легкого, что является противопоказанием). Проводить закрытый массаж необходимо все время пока сердце не начнет работать самостоятельно, чтобы хоть в минимальном объеме обеспечивать кровообращение.

Как заставить сердце работать?

Закрытый массаж сердца начинает оказавшийся рядом случайный прохожий

А так как любой из нас может стать этим прохожим, то неплохо было бы ознакомиться с методикой проведения такой важной процедуры. Никогда не нужно ожидать пока сердце остановится полностью или надеяться, что оно само восстановит свою деятельность

Неэффективность сокращений сердца является прямым показанием к началу СЛР и закрытого массажа сердца – в частности. Эффективность последнего обусловлена строгим соблюдением правил проведения его:

Укладывание больного в горизонтальное положение на твердую поверхность (пружинящая, мягкая поверхность будет способствовать смещению тела под воздействием рук реанимирующего).
Расположение области приложения силового воздействия рук спасателя на грудине (нижняя треть), ни в коем случае не отклоняясь от средней линии

При этом совершенно неважно, с какой стороны пострадавшего будет стоять спасатель.
Руки, сложенные крест-накрест, кладут на грудину (на 3-4 пальца ниже мечевидного отростка) и осуществляют давление запястьями ( без участия пальцев).
Компрессию грудной клетки пострадавшего фактически осуществляет тяжесть тела спасателя, которая, как известно, у всех своя, поэтому следует рассчитывать, чтобы глубина прогибания грудной клетки (смещение грудины к позвоночнику) составляла приблизительно 4-6 см. При проведении СЛР у детей этот показатель, конечно, будет ниже.
При компрессии грудной клетки должны быть выполнены следующие рекомендации:продолжительность – 0, 5 сек;
интервал между циклами – 0,5 – 1 сек, при этом руки остаются полностью выпрямленными в локте, а пальцы – приподнятыми;
скорость – 60 движений в минуту.

Как заставить легкие дышать?

Методики немедленного восстановления проходимости воздухоносных путей особенно хорошо работают, если голову пострадавшего запрокинуть одновременно с предельным выдвижением нижней челюсти и раскрыванием рта. Такой прием называется тройным приемом Сафара. Однако о первом этапе по порядку:

• Пострадавшего нужно уложить на спину в горизонтальное положение;
• Для максимального запрокидывания головы больного спасателю необходимо подложить под его шею одну руку, а другую поместить на лоб, сделав при этом пробный вдох «изо рта в рот»;
• Если эффективность от пробного вдоха отсутствует, стараются по максимуму выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед, затем вверх. Предметы, ставшие причиной закрытия дыхательных путей (зубные протезы, кровь, слизь), быстро убирают любыми средствами, оказавшимися под рукой (носовой платок, салфетка, кусочек ткани).

Рекомендации по проведению срочных мер спасения полезны лишь обычным людям, не имеющих медицинского образования. Бригада скорой помощи, как правило, владеет всеми методиками и, помимо этого, с целью восстановления проходимости воздухоносных путей, использует различные виды воздуховодов, вакуумные аспираторы, а при необходимости (обтурация нижних отделов ДП) – осуществляет интубацию трахеи.

Трахеостомия в легочно-сердечной реанимации применяется в очень редких случаях, поскольку это уже оперативное вмешательство, требующее особых навыков, знаний и определенного времени. Абсолютным показанием к ней является лишь обтурация воздухоносных путей в области голосовых связок или у входа в гортань. Такая манипуляция чаще производится у детей с ларингоспазмом, когда существует опасность смерти ребенка по дороге в больницу.

Если первый этап реанимации не увенчался успехом (проходимость восстановлена, но дыхательные движения не возобновились), применяют простые приемы, которые мы называем искусственным дыханием, технику которого очень важно освоить любому человеку. ИВЛ (искусственная вентиляция легких) без использования «дыхалки» (аппараты для дыхания – ими укомплектовываются все машины скорой помощи) начинают с вдувания собственного выдыхаемого воздуха спасателя в нос или рот реанимируемого

Целесообразнее, конечно, применять методику «изо рта в рот», так как узкие носовые ходы могут быть чем-то забиты или просто стать препятствием на этапе вдоха.

Пошагово ИВЛ будет выглядеть приблизительно так:

1. Оживляющий делает глубокий вдох и одновременно, для того, чтобы создать герметичность, зажимает пальцами ноздри пострадавшего, выдыхает воздух и следит за движением грудной клетки: если объем ее увеличивается, значит, процесс идет в правильном направлении и за ним последует пассивный выдох с уменьшением объема грудной клетки;
2. Частота дыхательных циклов составляет 12 движений в минуту, а пауза между ними – 5 секунд. Объем вдоха, созданного искусственно, должен составлять около 1 литра;
3. Самой значимой оценкой положительного эффекта искусственного дыхания является движение (расширение и спадение) грудной клетки. Если при выполнении приемов искусственного дыхания расширяется надчревная область, можно заподозрить попадание воздуха не в легкие, а в желудок, что чревато перемещением желудочного содержимого вверх и нарушением проходимости воздухоносных путей.

На первый взгляд кажется, что подобный метод ИВЛ не может дать высокую эффективность, поэтому некоторые относятся к нему скептически. Между тем, этот замечательный прием спас и продолжает спасать не одну жизнь, хотя для оживляющего он довольно утомительный. В таких случаях, если есть такая возможность, помогают различные приспособления и аппараты для ИВЛ, улучшающие физиологическую основу искусственного дыхания (воздух + кислород) и соблюдающие гигиенические правила.

Классификация тактических приёмов

По сфере применения

По данному основанию классификации все тактические приёмы дифференцируются на тактические приёмы

• допроса,
• осмотра места происшествия,
• обыска,
• следственного эксперимента,
• предъявления для опознания и т. д.

Таким образом, тактические приёмы группируются по тем следственным действиям, для производства которых они предназначены.

По источнику

Второе основание классификации тактических приёмов подразделяет их по базовым положениям тех научных дисциплин, на которых основывается их применение. По этому признаку все тактические приемы дифференцируются на

• логические,
• психологические,
• организационно-управленческие.

К логическим можно отнести тактические приёмы, связанные с

• эффективным предъявлением доказательств конфликтующему субъекту,
• детализацией показаний,
• применением доводов, убедительно показывающих бесперспективность его негативной позиции,
• опровержением выдвинутых им в свою защиту ложных аргументов,
• оптимальным использованием противоречий в показаниях допрашиваемого лица или же опровержением его показаний очными ставками с сообщниками и свидетелями и т. д.

К психологическим относятся те тактические приёмы, которые основываются на

• факторе внезапности,
• создании впечатления о большем, чем в действительности, объёме доказательств, находящихся в распоряжении следователя,
• возможностях косвенного допроса и словесной разведки,
• методах доверительного общения,
• создании благоприятного эмоционального климата и установления необходимых коммуникационных связей с конфликтующими и иными субъектами.

К этой группе методов относятся и приёмы, восстанавливающие или усиливающие ассоциативные связи и отношения, благотворно влияющие на память и т. д.

К организационно-управленческим относятся тактические приёмы, направленные на создание стройной системы взаимодействия по уголовным делам, выбор оптимальной формы предварительного следствия, связанные с

• направлением следственных поручений органам дознания,
• направление запросов в информационные центры, экспертно-криминалистические подразделения, различные учреждения, организации,
• проведением подготовительных

мероприятий для последующего производства следственных действий, их комплексов и т. д.

Организационные и управленческие приёмы отнесены к классификационной группе тактических приёмов в связи с их значением в обеспечении и подготовке тактических приёмов. Фактически организационные и управленческие приёмы составляют самостоятельную группу.

Следует отметить, что рассмотренная выше классификация тактических приёмов по научно-информационному источнику их происхождения не является логически строгой, поскольку некоторые приёмы, находящиеся в различных классификационных группах, имеют не один, а несколько источников происхождения. Однако необходимо учитывать преимущественный источник, доминирующее воздействие на формирование тактического приёма одного из трёх перечисленных выше источников.

Красная зона

Красный – опасность! Раненный боец лежит на открытом, простреливаемом пространстве. Либо в зоне поражения снарядов артиллерии, мин, АГС, где рядом были только что прилёты, собственно, и ранившие его.

В красной зоне никакая СТОРОННЯЯ медицинская помощь раненому НЕ оказывается!

Если пострадавший в сознании, и ранена конечность (рука, нога), он может оказать самопомощь. Попытаться сам себе наложить турникет (жгут). Это поможет остановить кровотечение, выиграть больше времени. При ранении в другие части тела можно самостоятельно попробовать остановить кровь индивидуальным перевязочным пакетом (ИПП), заткнуть, прижать рану, если к ней получается добраться.

Командир (товарищи, если командира рядом нет), оценивают положение на поле боя. Когда сектора разобраны, относительная безопасность остального подразделения обеспечена, можно отрядить пару человек: вытащить, вынести трёхсотого из красной зоны в желтую.

Единственное действие подразделения в красной зоне: эвакуация раненого.

Первый и самый лучший способ вытащить трёхсотого из красной зоны – это окрикнуть его, сориентировать. Если ранение лёгкое – он сам выползет на вас. Не придётся никому подставляться, выходить на опасный участок.

Если раненый в сознании, но ползти не может: ему бросают стропу, прочную верёвку (либо он бросает вам). Цепляет карабин или петлю на конце верёвки за другой карабин, который должен быть у каждого бойца сзади и спереди на системе Молле бронежилета. И его вытаскивают за укрытие, в окоп, воронку, где укрылась остальная группа.

Если боец без сознания, в шоке, или технической возможности вытащить на верёвке нет, то используют следующие варианты, в зависимости от тактической ситуации и имеющихся технических средств:

• Подавление огня противника своим огнём. Установка дымовой завесы при помощи дымовых гранат. Эвакуационная группа из пары бойцов, под прикрытием огня остальных, выносит раненого в жёлтую зону.
• Выход бронетехники (БТР, БМП, танк) между раненым и противником. Применение орудия на подавление противника и дымов для прикрытия. Вынос трёхсотого.

Если противник многочисленнее, обладает более могущественными средствами поражения, наступает, то нужно отходить. Приоритеты командира: выполнение задачи (сорвалось по объективным причинам), и выживание группы. В такой ситуации отправка бойцов в красную зону за раненым – ошибка. Да, трёхсотый станет 200 или попадёт в плен. Но если поддаться эмоциям, погибнет вся группа.

Соотношение тактического приёма со следственным действием

Тактические приёмы находятся в различных структурно-информационных отношениях со следственным действием. Наиболее распространённым вариантом этого соотношения является включение тактического приёма (ТП) непосредственно в состав следственного действия.

Рис. 1. Третий вариант структурно-информационных отношений тактических приёмов со следственным действием

Второй вариант состоит во включении тактических приёмов не только в структуру следственного действия, но и в этап его подготовки.

Третий вариант — наиболее оптимальный, когда тактические приёмы (или оперативно-разыскные мероприятия, ОРМ) входят в структуру не только подготовительного этапа и самого следственного действия, но и в меры, которые в зависимости от конкретной ситуации могут быть осуществлены уже после завершения процессуального действия, однако функционально и структурно связанные с ним. Эта наиболее полная структура отражена в схеме на рис. 1.

Так, по уголовному делу по обвинению К., С. и других обвиняемых в краже автомобилей следователю необходимо было установить многочисленные преступные связи обвиняемых. Он тщательно изучил все материалы уголовного дела и оперативно-разыскные данные, разработал тактические приёмы допроса и составил план его производства. Однако, несмотря на правильно применяемые следователем тактические приёмы допроса жены К., получить сведения о преступных связях её мужа не удалось. Ожидая подобный исход допроса в острой конфликтной ситуации, следователь заранее, в соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 38 УПК поручил органу дознания осуществить, предусмотренное п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона об ОРД наблюдение за женой К., в ходе которого удалось обнаружить автомастерскую, где разбирались на запчасти угнанные преступниками автомобили.

По другому уголовному делу после проведённого у подозреваемых обыска, который окончился ожидаемой неудачей, следователь поручил органу дознания организовать наблюдение и засаду, которые на третий день после окончания обыска привели к положительному результату — были задержаны лица, которые возвращали подозреваемым переданные им на временное хранение ценности и деньги.

Таким образом, тактические приёмы имеют разнообразные взаимоотношения с тем следственным действием, эффективное производство которого они обеспечивают.

Виды планирования на предприятии и их особенности

Планирование на предприятии подразделяют на три уровня, которые неразрывно связаны друг с другом. Каждый вид планирования преследует определенные цели и решает конкретный набор задач.

Стратегическое

Стратегическое планирование характеризуется как долгосрочное и затрагивает период 5-10 лет. Его особенность — отсутствие конкретных значений показателей, которые характеризуют конечные результаты деятельности организации. Цели стратегического планирования на предприятии — определить виды деятельности, направленность развития предприятия, его миссию и желаемый результат, на достижение которого будут направлены усилия в плановый период. Постановка стратегических целей предусматривает анализ внешней среды, составление прогнозов и сопоставление их с имеющимися и планируемыми ресурсами предприятия.

Тактическое

Тактические планы содержат методы и средства, которые необходимо использовать для реализации стратегии. Они определяют последовательность действий, направленных на достижение целей, распределяют задачи между структурными подразделениями, устанавливают количественные показатели по продукции, содержат данные о финансовых вложениях и источниках финансирования. Если стратегическое планирование охватывает долгосрочную перспективу, то тактические планы учитывают текущую ситуацию на рынке и в компании, поэтому разрабатываются на достаточно короткий период — до одного года.

Оперативное

Смысл оперативного планирования заключается в детализации тактических планов. Оно охватывает краткосрочный период от 1 до 10-12 рабочих дней. Оперативное планирование направлено на составление плановых заданий для конкретных исполнителей, поэтому предполагает наибольшую точность, гибкость и динамичность, требует одновременного учета множественных ограничений, связанных с десятками операций технологического процесса или сотнями единиц оборудования.

Таким образом, тактическое планирование является связующим элементом между долгосрочным стратегическим и краткосрочным оперативным планированием.

Выводы

Разделение на красную, желтую и зеленую зоны – это хороший подход. Приучив себя к нему, вы легко будете классифицировать участки поля боя и ближнего тыла на предмет «опасности/безопасности». У вас уже будет в голове понятный алгоритм поведения на случай чьего-то ранения: что мы делаем в той или иной зоне, чего не делаем. Запомните, не помешает. Если не пригодится, то и хорошо.

* * *

Подписывайтесь! Впереди много интересных и полезных материалов о выживании на войне, оружии, снаряжении, приёмах выживания в экстремальных ситуациях.

* * *

Подписывайтесь также на Телеграм, чтобы отслеживать новые публикации: https://t.me/vizhil_ru